Gouda – De brand bij Croda, op 18 januari van dit jaar, ontstaan door het slijpen van bouten in een trap naast een chemisch bassin, had niet uitgebroken als organisatie op orde was geweest. Uit een intern rapport en getuigenverklaringen, in handen van magazine deGouda, blijkt dat werknemers niet op de hoogte waren van de risico’s waarbinnen ze werken, de brandtelefoon defect was, de meldkamer alarmmeldingen negeerde van defecte installaties, er een loopje wordt genomen met de interne werkvergunningen, er onvoldoende kennis is van de chemische effecten van een deel van hun installatie en de verantwoordelijkheden tussen managers binnen het bedrijf niet goed zijn belegd.
De brand had nog veel erger kunnen uitpakken als een ingehuurde werknemer te laat was geweest met het verplaatsen van een aannemersbusje met gasflessen nabij de werkzaamheden. Croda ontkent overigens in een reactie dat zij zelf de veroorzaker zijn van de brand, ondanks dat deze is ontstaan door interne fouten.
Croda is al een geruime tijd niet meer die romantische kaarsenfabriek wat nog vaak wordt gezegd, maar een chemische fabriek die valt in de (zware) categorie 4. Voor het toezicht valt de fabriek al een tijd onder de experts van het Rotterdamse DCMR, omdat speciale kennis benodigd is. Eerder berichtte deGouda dat ten tijde van de brand een aantal zaken niet op orde was bij Croda. Uit het interne onderzoek naar de brand bij Croda blijkt nu dat deze gebreken, in combinatie met andere fouten, de directe oorzaken zijn geweest van de brand.
Van medewerkers die geen kennis van zaken hebben tot een niet werkende brandtelefoon
De problemen begonnen met een kapotte kogelklep bij een van de tanks, waardoor -twee dagen voor de brand- de brandbare stof methanol kon ontsnappen. Dit is niet geconstateerd, omdat medewerkers de alarmen die zijn afgegaan op operator-schermen niet hebben opgemerkt. Verder beschikt de tank waaruit de methanol ontsnapte niet over (een alarm als het niveau te laag wordt) een laag-niveaualarm. Hierdoor vloeide de volledige methanolinhoud van 1000 kg gedurende 19 uur ongemerkt weg met het water, via een pijp naar de vetvangers, waar het zich zeer waarschijnlijk ophoopte.
In een van deze (lege) vetvangers werden op maandag 18 januari snijbrandwerkzaamheden verricht door een aannemersbedrijf, pal naast de andere volle vetvangers, waarin zich het brandbare methanol had opgehoopt. Het gebied van de vetvangers betreft een zogenaamde ATEX zone. Dit staat voor een explosiegevaarlijk gebied, waardoor er strenge eisen gelden voor werkzaamheden en het te gebruiken gereedschap.
Echter, Croda had verzuimd om het gebied waar de ingehuurde werknemers bezig waren aan te duiden als ATEX-zone. Zij waren zich hiervan dan ook niet bewust.
Ook op de door Croda verstrekte werkvergunning was de ATEX-zone niet benoemd. Eigenlijk was deze vergunning routinematig ingevuld en ontbraken relevante zaken. Werken met een snijbrander om een stalen trap te verwijderen mag niet in een ATEX-gebied. Dit bleek achteraf de directe veroorzaker van de brand.
Verder blijkt uit het Croda-rapport dat hun eigen medewerkers niet weten hoe gevaarlijke stoffen in bepaalde processen zich gedragen en dat de rollen en verantwoordelijkheden van medewerkers binnen Croda, in termen van eigenaarschap, niet duidelijk belegd zijn.
En toen het die bewuste dag mis ging en brand oncontroleerbaar bleek te zijn, werkte tot overmaat van ramp de brandtelefoon ook niet. Door “brand brand brand” te roepen werd in het explosiegevaarlijk gebied de aandacht getrokken van langslopende Croda medewerkers die wel de interne brandweer konden alarmeren.
Een reconstructie van de brand zelf
Het is maandag 18 januari. Drie medewerkers van een ingehuurd aannemersbedrijf zijn aanwezig op het terrein van Croda voor werkzaamheden naast een van de vetvangers, namelijk het verwijderen van stalen vloerdelen en een vaste trap. Vetvangers zijn grote, open bassins, waarin vetzuren worden gescheiden van afvalwater. De genoemde vetvanger is leeg, maar de naastgelegen vetvanger is wel in gebruik.
De medewerker die de vloerdelen en trap naast de lege vetvanger moet verwijderen, heeft dit eerder gedaan. Het verwijderen gebeurt met een snijbrander. Hiervoor is een zogenaamde heet-weekvergunning nodig. Vlak nadat de werkzaamheden van start zijn gaan, komt een Croda-medewerker deze werkvergunning nog brengen op de werklocatie.
Behalve de werknemer met de snijbrander zijn vanuit het aannemersbedrijf een medewerker met een koelslang en een brandwacht aanwezig. De laatste beschikt over een 3 kg poederblusser. Het is voor deze brandwacht officieel zijn eerste werkdag in deze functie. Deze morgen heeft hij -bij zijn eigen werkgever op locatie- zijn ‘Croda-brandwacht certificaat’ behaald.
Tijdens het slijpwerk komen er uiteraard vonken vrij. De werknemer met de snijbrander probeert deze zoveel mogelijk in de lege vetvanger terecht te laten komen. Maar er springen ook vonken in de daarnaast gelegen vetvanger
Om 10.22 uur, na de eerste snijwerkzaamheden, ontdekt de brandwacht vlammen in de naastgelegen, gevulde vetvanger. De dansende vlammen hebben een hoogte van 1 tot 1,5 meter. Hij roept naar zijn collega’s dat zij de kranen waar propaan/zuurstof uitkomt, moeten dichtdraaien en de slangen moeten terugtrekken. Zelf probeert hij de beginnende brand te blussen met zijn poederblusser, maar slaagt daar niet in.
Direct daarna spoort hij een van zijn collega’s aan om het aannemersbusje waarin zich gereedschap en gasflessen bevinden, weg te rijden naar een plek verderop. Hiermee heeft hij waarschijnlijk een grotere ramp voorkomen.
De brandwacht probeert alarm te slaan via de brandtelefoon, vlak bij de vetvanger, maar deze werkt niet. Vervolgens alarmeert hij medewerkers verderop door hard ‘Brand!’ te roepen. Hierdoor zijn belangrijke minuten verloren gegaan.
De brand ontwikkelt zich zeer snel en de drie medewerkers verlaten de werkplek.
Naast het busje staat er nog een vrachtwagen met zijn neus voor de brandende vetvanger. Een werknemer van een andere aannemer probeert deze vrachtwagen nog te verplaatsen maar dat lukt niet meer; het vuur laait al te hoog op.
Het brandalarm gaat af en de bedrijfsbrandweer van Croda arriveert en start met blussen. Ze beslissen al snel dat er moet worden opgeschaald en schakelen om 10.28 uur de regionale brandweer in.
De brand heeft intussen een aluminium tank bereikt die zich boven de brandende vetvanger bevindt. De aluminium behuizing van de tank is niet bestand tegen de enorme hitte: het materiaal smelt letterlijk, waardoor de tank instort en bovenop de daar nog geparkeerde vrachtauto terechtkomt.
Om 10.34 uur arriveert de regionale brandweer die direct start met blussen. Om 10.48 uur wordt het sein ‘brand meester’ gegeven. Pas later op de middag, om 15.15 uur wordt het sein ‘veilig’ gegeven.
De onderliggende oorzaken op een rijtje (in een apart kader)
- Het ontstaan van de brand is veroorzaakt door wegspringende vonken tijdens het gebruik van een snijbrander binnen een gebied waar dat niet is toegestaan, een zogenaamde ATEX-zone (explosiegevaarlijk gebied).
- Er heerste bij Croda een aanname dat vetzuren niet zouden kunnen branden. Dit is onjuist. Een achteraf uitgevoerde test, onder gecontroleerde omstandigheden, heeft aangetoond dat het wel mogelijk is om vetzuren te laten branden, mits er ook andere (licht ontvlambare) stoffen aanwezig zijn. Deze andere brandbare stoffen betroffen zeer waarschijnlijk een combinatie van het ontsnapte methanol en kraakgassen, die zich hadden opgehoopt in de vetzuren die op het water van de vetvangers drijven. Volgens het Croda-rapport kunnen deze theorieën echter niet worden bewezen, omdat het bewijsmateriaal tijdens de brand verwoest is.
- Het methanol was afkomstig van een lekkage elders op het terrein. Twee dagen eerder ontsnapte 1000 Kg methanol door een lekkende kogelklep. Dit methanol wordt automatisch met water vermengd en afgevoerd naar hun riool, lees de vetvangers.
- Medewerkers in de meldkamer hebben de alarmmelding op hun operatorschermen ten gevolge van het lekkende methanol genegeerd. Vermoedelijk omdat dit deel van de installatie op dat moment niet in bedrijf was. Ook blijkt er geen niveaudetectie te zijn in de methanol-tank, zodat niet opgemerkt kon worden dat de tank waar het methanol in was opgeslagen leeg liep.
- Op de vetvangers stond niet aangegeven dat deze behoren tot de zogenaamde ATEX-zone, wat vereist is volgens het explosie-veiligheidsdocument. Een ATEX-zone is een explosiegevaarlijk gebied. De ingehuurde medewerkers waren hierdoor niet op de hoogte dat zij werkzaamheden moesten uitvoeren in een ATEX-zone.
- Bij het invullen van de heet-werkvergunning door Croda zijn de vetvangers niet als ATEX-zone aangeduid en zijn andere zaken, zoals een snijbrander als mogelijk risico voor ontsteking, niet benoemd. Ook waren er geen branddekens aanwezig, die verplicht zijn tijdens werkzaamheden in een ATEX-zone.
- Het brandmeldsysteem functioneerde niet, de brandtelefoon was defect.
- Verantwoordelijke Croda-medewerkers zijn in 2010 en in 2018 getraind hoe te handelen binnen een ATEX-zone, maar deze trainingen waren volgens het Croda-rapport te algemeen van aard, waardoor het bewustzijn van de risico’s binnen deze zones onvoldoende aanwezig was.
- Binnen Croda is onvoldoende kennis aanwezig over de chemische processen die kunnen plaatsvinden in hun rioolsysteem.
- De vetvangers zijn, ondanks de classificatie als ATEX-zone, nooit onderworpen aan de zogenaamde Process Risk Reviews, die met een bepaalde frequentie moeten worden uitgevoerd. Ook is er geen Basis of Safety document beschikbaar van de vetvangers en het rioolsysteem.
- De verantwoordelijkheid voor het rioolsysteem, waar de vetvangers een onderdeel van uitmaken, is niet eenduidig belegd(vastgelegd) bij 1 afdeling. Hierdoor valt dit onderdeel tussen wal en schip.
De algehele eindconclusie in het interne rapport van Croda suggereert een breder probleem : “De risico-analyses en maatregelen binnen Croda zijn onvolledig en dit is een breder probleem binnen de Gouda-locatie”.
Tot slot je sociale verantwoordelijkheid
Croda had zelf verantwoording moeten afleggen aan Gouda hoe de brand is ontstaan. Dat past bij een fabriek in een oude stad. Daarentegen heeft men het rapport geheim gehouden en politiek en burgers in het ongewisse gelaten over hun eigen falen en de risico’s die er spelen. Ze zijn daarmee geen betrouwbare partner gebleken voor hun omgeving. Het werkelijke verhaal over de risico’s en activiteiten wordt niet verteld. Croda meldt het liefst aan de inwoners het romantische beeld dat ze die kaarsenfabriek van toen zijn en dat vet niet kan branden. Uit de interne Croda-stukken blijkt dat beide niet waar is.
Reactie Croda
Hoewel het een gedetailleerd overzicht geeft van de toedracht op 18 januari, zijn de conclusies aan het begin van het artikel niet juist. DCMR concludeerde inderdaad dat een aantal zaken niet goed was. Maar zij concludeerde niet dat deze brand daar rechtstreeks het gevolg van is geweest. Het is vooral de samenloop van een aantal zaken die tot de brand heeft geleid.
Zoals uit het rapport blijkt zijn een aantal zaken niet goed gegaan op 18 januari jl. Het was vooral de samenloop van meerdere dingen die uiteindelijk tot de brand heeft geleid.
Het rapport van DCMR heeft ons gewezen op deze tekortkomingen. Inmiddels zijn de ATEX zones goed aangegeven en medewerkers opnieuw getraind, waardoor de kans op herhaling is geminimaliseerd. Ook de procedure voor het gebruik van werkvergunningen is opnieuw aangescherpt. Het onderzoek heeft ons wel weer gewezen op de risico’s die er kunnen zijn, ondanks de maatregelen die we nemen. Het benadrukt de noodzaak om de te nemen maatregelen regelmatig te toetsen en onze medewerkers getraind te houden.
In de meest recente inspectie van 20 september 2021, zijn door de DCMR geen overtredingen vastgesteld.
12-10-2021 15:00
